未成年人朋友，您好！

我们正在进行本县（市）创建全国文明城市的问卷调查工作。您的意见将对本县（市）创建全国文明城市工作起重要的参考作用。我们保证您的个人信息只用于本次调查，且不被泄露或不正当地使用。请您配合填写以下的问卷内容，谢谢！ 

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1、你知道24字社会主义核心价值观吗？

A知道       B知道一点   C不知道   D不关注

2、请您选择以下哪项是24字社会主义核心价值观的准确表述。  

A自由、平等、公正、法治，爱国、敬业、诚信、友善，富强、民主、文明、和谐

B自由、平等、公正、法治，富强、民主、文明、和谐，爱国、敬业、诚信、友善

C富强、民主、文明、和谐，自由、平等、公正、法治，爱国、敬业、诚信、友善

D富强、民主、文明、和谐，爱国、敬业、诚信、友善，自由、平等、公正、法治

E爱国、敬业、诚信、友善，富强、民主、文明、和谐，自由、平等、公正、法治

F爱国、敬业、诚信、友善，自由、平等、公正、法治，富强、民主、文明、和谐

3、在你的任课教师中，你对他们的态度是

A值得我尊重     B个别值得我尊重   C他们是老师，没办法。   D不好说

4、你的老师在课堂上有接打手机的现象吗？

A经常       B偶尔   C没有     D不清楚

5、你的任课老师中有对你或你的同学说过讽刺、挖苦、歧视性的语言吗？

A经常       B偶尔   C不敢说   D没有

6、你的任课老师中有对你或你的同学实行过体罚或变相体罚吗？

A经常       B偶尔   C不敢说   D没有

7、你的老师训斥、指责过你的家长吗？

A经常       B偶尔   C没有   D不知道

8、你每周的课程中都有体育课吗？

A有，按时上       B有，有时就被其他课占了   C没有

9、你们班的音乐、体育、美术等课程能否保证课时？

A能        B偶尔被占用     C经常被占用      D根本就没开

10、你觉得学校安排的体育课程对你体质健康测评有帮助吗？

A帮助很大     B帮助不大   C不清楚，主要是自己   D没有，全靠自己