□F01.  性别：    ① 男      ② 女  

□F02. 出生年月：□□□□年□□月

□F03. 您的职务职级是： ① 处级以上且为领导班子成员     ② 处级且非领导班子成员      ③ 科级及科级非领导职务    ④ 事业单位副高级以上人员   ⑤ 科员、办事员、事业单位中级以下职员     ⑥ 工人    ⑦ 其他人员

□F04. 您是否知道室内工作场所、公共场所有禁烟的规定： ①  知道 ② 不知道

□F05. 本单位室内工作场所、公共场所禁烟措施落实情况： ① 无人吸烟    ② 个别领导吸烟    ③ 个别领导和个别工作人员吸烟（人员较少单位不超过1/3，人员较多单位不超过5人）  ④ 领导不吸烟但个别工作人员吸烟（人员较少单位不超过1/3，人员较多单位不超过5人） ⑤ 吸烟人员较多

□F06. 本单位是否开展或与其他单位共同开展过健康讲座： ① 是     ② 否

□F07. 本单位是否开展或与其他单位共同开展过户外和体育健身等活动：① 是    ② 否

□F08. 本单位是否发放过健康知识手册、控油壶、限盐罐、BMI尺、腰围尺、计步器、跳绳、毽子等健康生活方式宣传资料与支持工具：① 是    ② 否

□F09. 回答是，发放过什么：                                             

□F010. 本单位（同楼院、同楼宇可签订协议资源共享）是否有跑步机、体重秤、BMI指数表、健康知识宣传品、乒乓球台等健康支持性环境设施：① 是    ② 否

□F011. 您经常参加体育锻炼吗：① 每天锻炼   ② 每周锻炼3天以上    ③每周锻炼1-2次  ④ 不锻炼   

□F012. 您体重是多少：            （公斤）， 身高是多少：            （米）

□F013. 您是否支持本单位开展健康讲座，发放健康生活方式支持性工具，建设健康支持性环境等健康促进工作：① 是    ② 否    ③无所谓

□F014. 您对本单位开展健康讲座，发放健康生活方式支持性工具，建设健康支持性环境等健康促进工作是否满意：① 满意    ②基本满意    ③不满意